Ubezpieczenie zdrowotne i chorobowe

Ubezpieczenie zdrowotne i ubezpieczenie chorobowe

Gdzie jestem ubezpieczony?

Jako pracownik transgraniczny ubezpieczony jesteś w kraju, w którym pracujesz. Jeżeli pracujesz jednocześnie w dwóch krajach, musisz ubezpieczyć się w kraju zamieszkania. Należy pamiętać, że między przedmiotowymi trzema krajami istnieją różnice w zakresie rodzajów ubezpieczeń. Konkretne informacje znajdziesz na poniższych stronach o poszczególnych krajach.

Czym są świadczenia rzeczowe i pieniężne?

Świadczenia rzeczowe obejmują przykładowo ambulatoryjną i stacjonarną opiekę medyczną, lekarstwa, środki rehabilitacji i pomocnicze oraz ewentualnie zwrot kosztów takich świadczeń.

Świadczenia pieniężne stanowią rekompensatę za utracone wynagrodzenie w razie choroby (zasiłek chorobowy) i macierzyństwa (zasiłek macierzyński/ porodowy).

Ustawowe ubezpieczenie zdrowotne i chorobowe obejmuje zarówno świadczenia rzeczowe, jak i pieniężne. Ze świadczeń rzeczowych można korzystać za granicą. W odniesieniu do świadczeń pieniężnych obowiązują natomiast zawsze przepisy kraju ubezpieczenia.

 

Co należy rozumieć pod pojęciem pomocy w zakresie świadczeń rzeczowych?

Pod tym pojęciem rozumie się współpracę zakładów ubezpieczeń zdrowotnych różnych krajów w celu zapewnienia ubezpieczonemu świadczeń rzeczowych również za granicą. Jeżeli pracownik jest ubezpieczony w kraju, w którym pracuje, może on wraz ze współubezpieczonymi członkami rodziny korzystać ze świadczeń w kraju zamieszkania według zasad tam obowiązujących. Jeżeli pracownik jest objęty ubezpieczeniem zdrowotnym w kraju zamieszkania, zasadniczo może korzystać z leczenia i opieki medycznej również w kraju, w którym pracuje. Pomoc w zakresie świadczeń rzeczowych zachodzi jednak tylko wówczas, gdy pracownik jest ubezpieczony w ramach ustawowego ubezpieczenia zdrowotnego. Jeżeli pracownik jest ubezpieczony w prywatnej kasie chorych lub według prywatnej taryfy, powinien się dowiedzieć, czy może korzystać ze świadczeń również w drugim kraju.

Praktyczna realizacja pomocy w zakresie świadczeń rzeczowych: Jeżeli pracownik jest ubezpieczony w kraju, w którym pracuje, a on lub jego rodzina chodzą do lekarza w miejscu zamieszkania lub korzystają z innych świadczeń medycznych, musi przedtem zwrócić się do swego zakładu ubezpieczenia zdrowotnego z prośbą o wystawienie formularza S1. Formularz ten jest potrzebny zakładowi ubezpieczenia zdrowotnego w kraju zamieszkania do rozliczeń z lekarzem, apteką, szpitalem itp. Od kasy chorych w miejscu zamieszkania pracownik otrzymuje dowód ubezpieczenia zdrowotnego. Z nim może korzystać z ustawowo przepisanych świadczeń rzeczowych w kraju zamieszkania, tak jakby był tam ubezpieczony.

 

Ubezpieczenie zdrowotne dla bezrobotnych i emerytów

Bezrobotni są objęci ubezpieczeniem zdrowotnym w miejscu zamieszkania, jeżeli pobierają tam świadczenia z tytułu ubezpieczenia na wypadek bezrobocia. Emeryci są z reguły objęci ubezpieczeniem zdrowotnym w kraju, gdzie mieszkają. Jeżeli jednak emeryt pobiera emeryturę wyłącznie z tytułu pracy zarobkowej za granicą, musi się również tam ubezpieczyć. To są ogólne reguły. Zaleca się, by kwestie obowiązku ubezpieczeniowego wyjaśniać indywidualnie.

Ubezpieczenie zdrowotne i chorobowe w Polsce

Specyfiką polskiego systemu ubezpieczeń społecznych jest rozdział między ubezpieczeniem chorobowym a ubezpieczeniem zdrowotnym. Z ubezpieczenia chorobowego pochodzą świadczenia pieniężne w przypadku choroby i macierzyństwa, regulowane ustawą z dnia 25 czerwca 1999 r. Osobom podlegającym ubezpieczeniu chorobowemu przysługuje zasiłek chorobowy, świadczenie rehabilitacyjne, zasiłek wyrównawczy, zasiłek macierzyński oraz zasiłek opiekuńczy.

Ubezpieczenie chorobowe jest obowiązkowe dla pracowników, członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych i spółdzielczych kółek rolniczych oraz osób odbywających służbę zastępczą. Ubezpieczenie chorobowe jest dobrowolne między innymi dla osób prowadzących działalność gospodarczą, osób wykonujących pracę nakładczą, osób wykonujących pracę na podstawie umowy agencyjnej lub zlecenia lub innej umowy o świadczenie usług.

Zasiłek chorobowy

Ubezpieczeni uzyskują prawo do zasiłku chorobowego po upływie 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego – w przypadku ubezpieczenia obowiązkowego lub 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego – w przypadku ubezpieczenia dobrowolnego.

Zasiłek chorobowy przysługuje na okres maksymalnie 182 dni, lub w przypadku niezdolności do pracy wskutek gruźlicy lub w trakcie ciąży - na okres maksymalnie 270 dni.

Miesięczny zasiłek chorobowy wynosi:

  • 80 % podstawy wymiaru,
  • 70 % podstawy wymiaru za okres pobytu w szpitalu (80 % dla pracowników w wieku co najmniej 50 lat od 15 do 33 dnia niezdolności do pracy w roku kalendarzowym),
  • 100 % podstawy wymiaru, jeżeli niezdolność do pracy przypada na okres ciąży, jeżeli przyczyną niezdolności do pracy jest wypadek w drodze do pracy lub z pracy, jeżeli niezdolność do pracy powstała wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów albo zabiegowi pobrania komórek, tkanek i narządów.

Podstawę wymiaru zasiłku dla pracownika stanowi przeciętne miesięczne wynagrodzenie wypłacone za okres 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających powstanie niezdolności do pracy. Dokumentem stanowiącym podstawę do wypłaty zasiłku chorobowego jest zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności do pracy wystawione na druku ZUS ZLA, które należy dostarczyć pracodawcy w ciągu siedmiu dni od wystawienia. Podstawę wymiaru zasiłku przysługującego ubezpieczonemu niebędącemu pracownikiem stanowi przeciętny miesięczny przychód, od którego opłacana jest składka, za okres 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających powstanie niezdolności do pracy.

Zasiłek chorobowy nie przysługuje za okresy niezdolności do pracy, w których ubezpieczony zachowuje prawo do wynagrodzenia na podstawie przepisów szczególnych. Prawo do zasiłku chorobowego nie przysługuje również w okresie urlopu bezpłatnego, urlopu wychowawczego oraz tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolności.

Świadczenie rehabilitacyjne

Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po okresie pobierania zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja rokują odzyskanie zdolności do pracy. Przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej niż przez 12 miesięcy. O potrzebie przyznania świadczenia rehabilitacyjnego orzeka lekarz orzecznik ZUS lub w przypadku odwołania komisja lekarska ZUS. Świadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje osobom uprawnionym do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy, zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego albo urlopu dla poratowania zdrowia.

Wypłacane świadczenie wynosi 90 % podstawy wymiaru zasiłku chorobowego za okres pierwszych 90 dni pobierania świadczenia, a jeśli niezdolność do pracy przypada na okres ciąży - w wysokości 100 % tego wynagrodzenia. W pozostałych przypadkach 75 % tej podstawy.

Zasiłek opiekuńczy

Zasiłek opiekuńczy przyznawany jest w przypadku konieczności osobistego sprawowania opieki nad:

  • dzieckiem w wieku do lat 8 w przypadku:
  • nieprzewidzianego zamknięcia żłobka, przedszkola lub szkoły, do których uczęszcza dziecko,
  • porodu lub choroby małżonka ubezpieczonego stale opiekującego się dzieckiem, jeżeli poród lub choroba uniemożliwia temu małżonkowi sprawowanie opieki,
  • pobytu małżonka stale opiekującego się dzieckiem w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej.
  • chorym dzieckiem w wieku do lat 14,
  • innym chorym członkiem rodziny (za innego członka rodziny uważa się małżonka, rodziców, teściów, dziadków, wnuki, rodzeństwo oraz dzieci w wieku powyżej 14 lat), jeżeli na czas leczenia znajdują się we wspólnym gospodarstwie domowym z ubezpieczonym.

Jeżeli osoba wymagająca opieki jest zdrowym dzieckiem do lat 8 lub chorym dzieckiem do lat 14, to wnioskować można o zasiłek do maksymalnie 60 dni w roku kalendarzowym. Jeżeli osoba wymagająca opieki jest innym członkiem rodziny lub dzieckiem w wieku ponad 14 lat, to zasiłek opiekuńczy wypłaca się przez okres maksymalnie 14 dni w roku kalendarzowym. Zasiłek opiekuńczy przysługuje pod warunkiem, że nie ma innych członków rodziny mogących zapewnić opiekę. Reguła ta nie dotyczy przypadku sprawowania opieki nad chorym dzieckiem w wieku do lat 2.

Zasiłek opiekuńczy przysługuje w wysokości 80 % wynagrodzenia będącego podstawą wymiaru.

Swobodny wybór lekarza

Ubezpieczeni mają prawo do zarejestrowania się u dowolnego lekarza rodzinnego (lekarza ogólnego), który zawarł kontrakt z regionalnym oddziałem Narodowego Funduszu Zdrowia. Dwa razy w roku istnieje możliwość zmiany lekarza rodzinnego.

Dopłata do lekarstw

Na oficjalnej liście leki zakwalifikowano do 4 klas:

  • leki wydawane bezpłatnie do wysokości limitu,
  • leki wydawane za odpłatnością ryczałtową do wysokości limitu; opłata ryczałtowa nie może przekraczać 0,5 % płacy minimalnej,
  • leki wydawane za odpłatnością 30 % do wysokości limitu,
  • leki wydawane za odpłatnością 50 % do wysokości limitu.

Pozostałe leki są pełnopłatne przez ubezpieczonego. Leki w szpitalach są bezpłatne.

Przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze

Minister Zdrowia ustala maksymalny limit refundacji kosztów przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych. Protezy, aparaty słuchowe i wózki inwalidzkie są refundowane do określonego limitu. Maksymalna dopłata do kosztów zakupu 1 soczewki okularowej wynosi 50 zł dla osób poniżej 18 lat i 35 zł dla dorosłych.

Zwrot kosztów przejazdów

Nie przysługuje zwrot kosztów dojazdu. Jednak w przypadku gdy stan zdrowia świadczeniobiorcy wymaga wykonywania regularnych procedur medycznych w leczeniu szpitalnym poza miejscem zamieszkania, przy których nie jest konieczne przyjęcie do szpitala, świadczeniodawca zobowiązany jest zapewnić świadczeniobiorcy bezpłatnie zakwaterowanie i transport z miejsca tego zakwaterowania do szpitala.

Protetyka

Koszty protez zębowych pokrywa ubezpieczenie raz na 5 lat.

Polska: Ubezpieczenie pielęgnacyjne

W Polsce nie ma odrębnego ubezpieczenia pielęgnacyjnego. Istnieją jednak różne świadczenia dla osób opiekujących się i wymagających opieki.

Dodatek pielęgnacyjny: Świadczenie dla osób, którym przysługują emerytury, renty z tytułu niezdolności do pracy i renty rodzinne, a które są całkowicie niezdolne do pracy oraz samodzielnej egzystencji albo ukończyły wiek 75 lat. Dodatek ten wynosi miesięcznie 209,59 zł (indeksacja analogicznie jak w przypadku rent i emerytur).

Zasiłek pielęgnacyjny: przyznawany jest osobom niezdolnym do samodzielnej egzystencji i wynosi 153 zł miesięcznie.

Świadczenie pielęgnacyjne: skierowane jest do osób, które rezygnują z pracy w celu sprawowania opieki nad osobą legitymującą się orzeczeniem o niepełnosprawności, która powstała nie później niż do ukończenia 18. lub 25. roku życia. Świadczenie to wynosi w 2018 r. 1477 zł netto miesięcznie.