Zdravotní pojištění a nemocenské pojištění

Zdravotní pojištění a nemocenské pojištění

Kde jsem pojištěn?

Přeshraniční pracovníci jsou pojištěni ve státě, v němž pracují. Pokud pracují zároveň ve dvou státech, musí se pojistit v zemi bydliště. Je třeba mít na zřeteli, že mezi ČR, Německem a Polskem existují rozdíly ohledně druhů pojištění. Bližší informace o jednotlivých zemích najdete na následujících stránkách.

Co jsou věcné a peněžité dávky?

Věcné dávky zahrnují například ambulantní a lůžkovou zdravotní péči, léky a léčiva, pomůcky a popř. refundaci nákladů na tyto služby, resp. dávky.

Peněžité dávky představují náhradu mzdy nebo platu při nemoci (nemocenské) a v mateřství (peněžitá pomoc v mateřství).

Zákonné (veřejné) zdravotní a nemocenské pojištění zahrnuje jak věcné dávky, tak i peněžité dávky. Věcné dávky lze čerpat přeshraničně, zatímco pro peněžité dávky platí vždy předpisy státu pojištění.

Co znamená výpomoc při věcných dávkách?

Rozumí se tím spolupráce zdravotních pojišťoven z různých zemí, jejímž cílem je přeshraniční poskytování věcných dávek pojištěncům. Je-li zaměstnanec pojištěn v zemi zaměstnání, mohou on i jeho společně s ním pojištění nezaopatření rodinní příslušníci čerpat věcné dávky také v zemi bydliště podle tam platných pravidel. Je-li zaměstnanec zdravotně pojištěn v zemi bydliště, má zásadně nárok na ošetření/vyšetření a na poskytnutí zdravotní péče také ve státě, ve kterém pracuje. Výpomoc při věcných dávkách se však vztahuje pouze na zaměstnance účastné zákonného (resp. veřejného) zdravotního pojištění. Je-li zaměstnanec zdravotně pojištěn u soukromé zdravotní pojišťovny resp. formou tzv. soukromého tarifu, měl by se předem informovat, zdali má nárok na čerpání služeb, resp. péče (tj. tzv. věcných dávek) i ve druhém státě.

Výpomoc při věcných dávkách v praxi: Je-li zaměstnanec pojištěn v zemi zaměstnání a jde-li on sám nebo jeho nezaopatřený rodinný příslušník v místě bydliště k lékaři nebo chce využít jiné zdravotní služby, musí se předem obrátit na svou zdravotní pojišťovnu a požádat o vystavení formuláře S1. Příslušná pojišťovna v místě bydliště tento formulář potřebuje na proplacení poskytnutých služeb, resp. zdravotní péče ve vztahu vůči lékaři, lékárně, nemocnici apod. Od zdravotní pojišťovny v místě bydliště obdrží zaměstnanec potvrzení o registraci, jehož prostřednictvím může čerpat zákonem stanovené dávky v zemi bydliště, jako kdyby tam byl pojištěn.

Zdravotní pojištění nezaměstnaných a důchodců

Nezaměstnaní jsou zdravotně pojištěni v místě bydliště, pokud tam pobírají dávky pojištění pro případ nezaměstnanosti. Důchodci jsou zpravidla zdravotně pojištěni ve státě, v němž bydlí. Avšak pokud pobírají důchod přiznaný výlučně na základě výdělečné činnosti v zahraničí, musí se v zahraničí také pojistit. U předchozích vět se jedná pouze o obecné směrnice. V konkrétních případech se doporučuje objasnit nebo nechat objasnit otázku povinné účasti na pojištění.

Zdravotní pojištění a nemocenské pojištění v České republice

Zvláštností českého systému sociálního zabezpečení jsou oddělené systémy nemocenského a zdravotního pojištění. Ze zákona je povinně účastna zdravotního pojištění každá osoba, která má v České republice trvalý pobyt. Povinná účast na zdravotním pojištění se týká rovněž všech zaměstnanců vykonávajících závislou činnost v ČR. Všichni pojištěnci se účastní veřejného zdravotního pojištění. Pro dodatečné služby existuje možnost soukromého zdravotního připojištění. Nemocenského pojištění se až na jisté výjimky povinně účastní všichni zaměstnanci.

Nemocenské poskytované z nemocenského pojištění

Nárok na nemocenské vzniká zásadně od 15. kalendářního dne dočasné pracovní neschopnosti. Nemocenské se vyplácí za kalendářní dny. Délka podpůrčí doby činí maximálně 380 kalendářních dnů od vzniku dočasné pracovní neschopnosti nebo nařízení karantény, pokud není stanoveno jinak.

Výše nemocenského za kalendářní den činí:

  • 60 % redukovaného denního vyměřovacího základu od 15. do 30. kalendářního dne,
  • 66 % od 31. do 60 kalendářního dne a
  • 72 % od 61. dne trvání dočasné pracovní neschopnosti až do konce podpůrčí doby.

Redukovaný denní vyměřovací základ se vypočítá tak, že z denního vyměřovacího základu se u nemocenského, ošetřovného a dlouhodobého ošetřovného započítá:

  • 90 % z částky do první redukční hranice 1 000 Kč plus
  • 60 % z částky nad první redukční hranicí do druhé redukční hranice 1 499 Kč plus
  • 30 % z částky nad druhou redukční hranicí do třetí redukční hranice 2 824 Kč.

K částce nad třetí redukční hranici se nepřihlíží.

Výši redukčních hranic platných od 1. ledna kalendářního roku vyhlašuje Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR ve Sbírce zákonů sdělením.

Nárok na nemocenské nemá např. pojištěnec, který si úmyslně přivodil dočasnou pracovní neschopnost, nebo pojištěnec, kterému v době dočasné pracovní neschopnosti nebo nařízené karantény vznikl nárok na výplatu starobního důchodu, pokud pojištěná činnost skončila přede dnem, od něhož mu vznikl nárok na výplatu starobního důchodu. Nárok na nemocenské v tomto případě zaniká posledním dnem přede dnem, od něhož pojištěnci vznikl nárok na výplatu starobního důchodu.

Další dávky z nemocenského pojištění

Ošetřovné náleží zaměstnanci, který nemůže vykonávat práci, protože musí ošetřovat nemocné dítě nebo nemocného člena rodiny nebo v určitých případech pečovat o zdravé dítě mladší 10 let (např. když byla škola nečekaně přechodně uzavřena z důvodu epidemie apod.). Podmínkou nároku na ošetřovné je, že zaměstnanec žije s ošetřovanou osobou v domácnosti (to neplatí v případě ošetřování nebo péče o dítě mladší 10 let rodičem) a že pro ošetřování nebo péči není k dispozici žádná jiná osoba.

Maximální podpůrčí doba:

  • 9 kalendářních dnů v témže případě ošetřování,
  • 16 kalendářních dnů u osamělého zaměstnance, který má v trvalé péči aspoň jedno dítě ve věku do 16 let, které neukončilo povinnou školní docházku.

V těchto případech karenční doba neexistuje. Výše ošetřovného činí 60 % denního vyměřovacího základu.

Od 1. června 2018 se zavádí nová dávka nemocenského pojištění, tzv. dlouhodobé ošetřovné. Tato dávka přísluší ošetřující osobě a je vázána na určité podmínky.

U ošetřované osoby muselo dojít k závažnému zhoršení zdravotního stavu, který vyžadoval alespoň 7 denní hospitalizaci v nemocnici a v den propuštění bude potvrzeno, že potřeba celodenní péče bude trvat nejméně dalších 30 dnů. Ošetřovaná osoba musí dát písemný souhlas k ošetřování konkrétní osobě.

Ošetřující osoba může být blízkým příbuzným ošetřované osoby (vč. registrovaného partnera) nebo blízkou osobou žijící s ošetřovanou osobou ve společné domácnosti. Ošetřující osoba, která je zaměstnancem, musela být v posledních 4 měsících alespoň 90 dnů nemocensky pojištěna a po dobu ošetřování nesmí vykonávat žádnou výdělečnou činnost. Podpůrčí doba (tj. doba výplaty dávky) činí maximálně 90 kalendářních dnů. V jejím průběhu se mohou ošetřující osoby v ošetřování libovolně střídat po celých dnech. Výplata dávky nenáleží po dobu, kdy byla ošetřovaná osoba znovu hospitalizována. Opětovný nárok na další dlouhodobé ošetřovné vznikne pojištěnci (tj. ošetřující osobě) nejdříve po uplynutí 12 měsíců od skončení předchozí dlouhodobé péče.

Zaměstnavatel je povinen uvolnit zaměstnance z práce po dobu poskytování dlouhodobé péče, pokud tomu nebrání vážné provozní důvody.

Výše dlouhodobého ošetřovného činí 60 % denního vyměřovacího základu.

Zdravotní péče hrazená ze zdravotního pojištění

  • preventivní prohlídky,
  • pohotovostní a záchranná služba,
  • ambulantní a ústavní léčebná péče vč. diagnostické péče, rehabilitace a dlouhodobé péče o chronicky nemocné,
  • stomatologická péče,
  • léky a zdravotnické pomůcky,
  • převoz pacientů,
  • lázeňská péče.

Náklady na stomatologickou péči se ze všeobecného zdravotního pojištění hradí pouze ve stanoveném rozsahu. V řadě případů (např. nadstandardní materiály apod.) si pojištěnci musí hradit ošetření sami.

Svobodná volba lékaře

Pojištěnci mají zásadně právo na svobodnou volbu lékaře. U tzv. registrujících lékařů zodpovědných za poskytování primární ambulantní péče (např. všeobecný praktický lékař, dětský lékař, zubní lékař nebo gynekolog) je změna zpravidla možná jen jednou za tři měsíce, jinak je možná kdykoliv. Z hlediska úhrady nákladů ošetření/vyšetření je třeba mít na zřeteli, aby měl daný lékař uzavřený smluvní vztah s příslušnou zdravotní pojišťovnou.

Regulační poplatky a doplatky

U mnoha léků a léčebných pomůcek se náklady hradí jen do určité výše nebo se nehradí vůbec. Proto musí pojištěnci v mnoha případech doplácet.

Kromě toho musí pojištěnci platit regulační poplatky ve výši 90 Kč za využití lékařské pohotovostní služby nebo pohotovostní služby v oboru zubního lékařství, ledaže by ošetřující lékař shledal, že stav pojištěnce vyžaduje hospitalizaci. Určité skupiny pojištěnců (např. osoby pobírající dávky pomoci v hmotné nouzi) jsou od regulačních poplatků osvobozeny.

Pro doplatky platí roční ochranný limit ve výši 5 000 Kč (resp. u dětí mladších 18 let a pojištěnců starších 65 let 1 000 Kč, u pojištěnců nad 70 let 500 Kč).

Další informace ke zdravotnímu pojištění (bez nemocenského pojištění) najdete také na webové stránce Kanceláře zdravotního pojištění www.kancelarzp.cz.

Česká republika: Závislost na pomoci jiných osob

Nezbytná zdravotní péče je hrazena z veřejného zdravotního pojištění, nezávisle na tom, zdali-se jedná o závislost na pomoci jiných osob, nebo ne. Sociální péče je financována státem (příspěvek na péči) a formou příspěvků státu a krajů poskytovatelům služeb.

Základní principy: Dlouhodobá péče není poskytována v rámci separátního systému (jako v Německu v případě pojištění pro případ dlouhodobé péče), nýbrž jednak jako součást systému zdravotnictví v působnosti Ministerstva zdravotnictví ČR, a jednak v systému sociálních služeb v působnosti Ministerstva práce a sociálních věcí. Oba dva systémy mají separátní právní předpisy, kritéria akreditace a kvality a rozdílné metody financování.

Oblast uplatnění: Cílovou skupinou pro sociální péči jsou senioři, osoby se zdravotním postižením a s chronickým onemocněním, jejichž schopnost péče o vlastní osobu a soběstačnost je omezená. Příspěvek na péči se poskytuje osobám závislým na pomoci jiné osoby. Výše částky se stanovuje podle potřeby závislosti na pomoci jiné osoby po dobu více než jednoho roku. Existují stupně závislosti I až IV s rozdílnými podmínkami pro dospělé a děti.

Stupně závislosti: 4 stupně závislosti na pomoci jiných osob: lehká, středně těžká, těžká a úplná závislost na pomoci jiných osob z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu.

Délka poskytování dávek: není omezena.

Posuzování: Závislost oprávněné osoby na péči jiné osoby posuzuje sociální pracovník příslušné krajské pobočky Úřadu práce a následně příslušná okresní správa sociálního zabezpečení. Na základě posudku vydá krajská pobočka Úřadu práce rozhodnutí o tom, zda se příspěvek na péči přiznává či nikoliv.

Věcné dávky:

  • domácí péče (rodinná péče, terénní nebo ambulantní služby sociální péče),
  • krátkodobé pobytové služby (denní a týdenní stacionáře, odlehčovací služby),
  • dlouhodobé pobytové služby (domovy pro seniory, pro osoby se zdravotním postižením, zařízení pro osoby postižené závislostí apod.).

Peněžité dávky: Příspěvek na péči je určen na úhradu nákladů spojených se zajištěním potřebné pomoci a péče o osobu závislou na pomoci jiných osob. Vyplácí ho a kontrolu jeho řádného a účelného využití provádí příslušná krajská pobočka Úřadu práce.

Výše příspěvku na péči pro osoby do 18 let (měsíčně) dle stupně závislosti:

  • stupeň I: 3 300 Kč,
  • stupeň II: 6 600 Kč,
  • stupeň III: 9 900 Kč,
  • stupeň IV: 13 200 Kč.

Výše příspěvku na péči pro osoby starší 18 let (měsíčně) dle stupně závislosti:

  • stupeň I: 880 Kč,
  • stupeň II: 4 400 Kč,
  • stupeň III: 8 800 Kč,
  • stupeň IV: 13 200 Kč.

Příspěvek na péči může být zvýšen o 2 000 Kč měsíčně:

  • pro nezaopatřené dítě do 18 let věku, kterému náleží příspěvek na péči, či pro dítě do 18 let věku, jestliže rozhodný příjem oprávněné osoby a osob s ní společně posuzovaných je nižší než dvojnásobek částky životního minima oprávněné osoby a osob s ní společně posuzovaných, anebo
  • pro nezaopatřené dítě od 4 do 7 let věku, kterému náleží příspěvek na péči ve stupni III nebo stupni IV.