Zdravotní pojištění a nemocenské pojištění

Zdravotní pojištění a nemocenské pojištění

Kde jsem pojištěn?

Přeshraniční pracovníci jsou pojištěni ve státě, v němž pracují. Pokud pracují zároveň ve dvou státech, musí se pojistit v zemi bydliště. Je třeba mít na zřeteli, že mezi ČR, Německem a Polskem existují rozdíly ohledně druhů pojištění. Bližší informace o jednotlivých zemích najdete na následujících stránkách.

Co jsou věcné a peněžité dávky?

Věcné dávky zahrnují například ambulantní a lůžkovou zdravotní péči, léky a léčiva, pomůcky a popř. refundaci nákladů na tyto služby, resp. dávky.

Peněžité dávky představují náhradu mzdy nebo platu při nemoci (nemocenské) a v mateřství (peněžitá pomoc v mateřství).

Zákonné (veřejné) zdravotní a nemocenské pojištění zahrnuje jak věcné dávky, tak i peněžité dávky. Věcné dávky lze čerpat přeshraničně, zatímco pro peněžité dávky platí vždy předpisy státu pojištění.

 

Co znamená výpomoc při věcných dávkách?

Rozumí se tím spolupráce zdravotních pojišťoven z různých zemí, jejímž cílem je přeshraniční poskytování věcných dávek pojištěncům. Je-li zaměstnanec pojištěn v zemi zaměstnání, mohou on i jeho společně s ním pojištění nezaopatření rodinní příslušníci čerpat věcné dávky také v zemi bydliště podle tam platných pravidel. Je-li zaměstnanec zdravotně pojištěn v zemi bydliště, má zásadně nárok na ošetření/vyšetření a na poskytnutí zdravotní péče také ve státě, ve kterém pracuje. Výpomoc při věcných dávkách se však vztahuje pouze na zaměstnance účastné zákonného (resp. veřejného) zdravotního pojištění. Je-li zaměstnanec zdravotně pojištěn u soukromé zdravotní pojišťovny resp. formou tzv. soukromého tarifu, měl by se předem informovat, zdali má nárok na čerpání služeb, resp. péče (tj. tzv. věcných dávek) i ve druhém státě.

Výpomoc při věcných dávkách v praxi: Je-li zaměstnanec pojištěn v zemi zaměstnání a jde-li on sám nebo jeho nezaopatřený rodinný příslušník v místě bydliště k lékaři nebo chce využít jiné zdravotní služby, musí se předem obrátit na svou zdravotní pojišťovnu a požádat o vystavení formuláře S1. Příslušná pojišťovna v místě bydliště tento formulář potřebuje na proplacení poskytnutých služeb, resp. zdravotní péče ve vztahu vůči lékaři, lékárně, nemocnici apod. Od zdravotní pojišťovny v místě bydliště obdrží zaměstnanec potvrzení o registraci, jehož prostřednictvím může čerpat zákonem stanovené dávky v zemi bydliště, jako kdyby tam byl pojištěn.

 

Zdravotní pojištění nezaměstnaných a důchodců

Nezaměstnaní jsou zdravotně pojištěni v místě bydliště, pokud tam pobírají dávky pojištění pro případ nezaměstnanosti. Důchodci jsou zpravidla zdravotně pojištěni ve státě, v němž bydlí. Avšak pokud pobírají důchod přiznaný výlučně na základě výdělečné činnosti v zahraničí, musí se v zahraničí také pojistit. U předchozích vět se jedná pouze o obecné směrnice. V konkrétních případech se doporučuje objasnit nebo nechat objasnit otázku povinné účasti na pojištění.

Zdravotní pojištění a nemocenské pojištění v Polsku

Zvláštností polského systému sociálního zabezpečení jsou oddělené systémy nemocenského a zdravotního pojištění. Z nemocenského pojištění se vyplácejí peněžité dávky při nemoci a mateřství, upravené zákonem ze dne 25. června 1999. Osoby, které jsou účastny sociálního zabezpečení (tj. i nemocenského pojištění), mají nárok na nemocenské, rehabilitační dávky, kompenzační platby, peněžitou pomoc v mateřství a ošetřovné.

Účast na nemocenském pojištění je povinná pro zaměstnance, členy zemědělských výrobních družstev a družstevních sdružení zemědělců a také pro osoby vykonávající vojenskou náhradní službu. Dobrovolná účast na zdravotním pojištění se vztahuje mj. na osoby samostatně výdělečně činné, osoby vykonávající domácí práci (praca nakładcza) nebo agenturní zaměstnance, osoby pracující na základě smlouvy o dílo nebo na základě jiné smlouvy o poskytování služeb.

Nemocenské

Nárok na nemocenské získají pojištěnci po 30 dnech nepřetržité účasti na nemocenském pojištění u osob s povinnou účastí, resp. po 90 dnech nepřetržité účasti u osob dobrovolně účastných nemocenského pojištění.

Nárok na nemocenské má pojištěnec maximálně 182 dní, resp. v případě pracovní neschopnosti z důvodu tuberkulózy nebo během těhotenství nejdéle 270 dní.

Výše nemocenského za kalendářní měsíc činí:

  • 80 % vyměřovacího základu,
  • 70 % vyměřovacího základu po dobu hospitalizace v nemocnici (80 % u zaměstnanců ve věku 50 let a více od 15. do 33. dne dočasné pracovní neschopnosti v kalendářním roce),
  • 100 % vyměřovacího základu, pokud dočasná pracovní neschopnost připadá na dobu těhotenství, nebo byla způsobena úrazem na cestě do zaměstnání či ze zaměstnání anebo pokud vznikla z důvodu nezbytného lékařského vyšetření možného dárce či příjemce tkáně nebo orgánu.

Vyměřovací základ nemocenského zaměstnanců tvoří průměrný měsíční výdělek v období 12 kalendářních měsíců předcházejících vzniku pracovní neschopnosti. Nemocenské se vyplácí na základě lékařského posudku vystaveného na předtisku polské správy sociálního zabezpečení (ZUS ZLA), který musí být zaměstnavateli předán do 7 dnů od vystavení. Vyměřovací základ nemocenského u pojištěnců, kteří nejsou zaměstnanci, tvoří vyměřovací základ za období 12 kalendářních měsíců předcházejících vzniku pracovní neschopnosti.

Nárok na nemocenské během dočasné pracovní neschopnosti pojištěnec nemá v době, kdy má nadále nárok na mzdu nebo náhradu mzdy na základě určitých předpisů o odměňování. Nárok na nemocenské pojištěnec nemá ani během dočasné pracovní neschopnosti v době neplaceného volna, rodičovské dovolené, vyšetřovací vazby nebo výkonu trestu odnětí svobody.

Rehabilitační dávky

Rehabilitační dávky náleží pojištěncům, kteří vyčerpali nárok na nemocenské, ale ještě nejsou schopni vykonávat práci a u nichž lze na základě dalšího léčení nebo rehabilitace očekávat jejich uzdravení nebo obnovení jejich pracovní schopnosti. Tato dávka se poskytuje po dobu nezbytnou pro obnovení práceschopnosti, avšak nejdéle po dobu 12 měsíců. O poskytnutí rehabilitačních dávek rozhoduje posudkový lékař Správy sociálního zabezpečení ZUS, o případném odporu podaném proti rozhodnutí rozhoduje lékařská komise ZUS. Rehabilitační dávky nepřísluší osobám, které mají nárok na starobní nebo invalidní důchod, podporu v nezaměstnanosti, předdůchodové dávky nebo na tzv. zdravotní dovolenou.

Výše rehabilitačních dávek činí 90 % vyměřovacího základu nemocenského pojištění po dobu prvních 90 dní čerpání dávek a pokud dočasná pracovní neschopnost spadá do doby těhotenství, ve výši 100 % vyměřovacího základu nemocenského pojištění. V ostatních případech činí výše rehabilitačních dávek 75 % tohoto vyměřovacího základu.

Ošetřovné

Ošetřovné se poskytuje v případě potřeby osobního ošetřování nebo péče:

  • při péči o dítě ve věku do 8 let v případech:
  • nečekaného uzavření jeslí, mateřské školky nebo školy, kterou dítě navštěvuje,
  • porodu nebo onemocnění manželky/manžela pojištěnce/pojištěnky, která/který o dítě obvykle pečuje, pokud brání manželce pojištěnce porod anebo manželovi/manželce pojištěnce onemocnění ve výkonu řádné péče o dítě,
  • pobytu manžela nebo manželky pojištěnce, který/která o dítě pečuje, ve zdravotnickém zařízení;
  • při ošetřování nemocného dítěte ve věku do 14 let;
  • při ošetřování dalšího nemocného člena rodiny (manžel nebo manželka, rodiče, tchyně nebo tchán, prarodiče, vnoučata, sourozenci a děti starší 14 let), pokud po dobu ošetřování bydlí s pojištěncem ve stejné domácnosti.

Jedná-li se o péči o zdravé dítě ve věku do 8 let nebo o ošetřování nemocného dítěte ve věku do 14 let, je možné požádat o ošetřovné v rozsahu až 60 dnů za kalendářní rok. Jedná-li se o ošetřování jiného člena rodiny nebo dítěte staršího než 14 let, vyplácí se ošetřovné nejdéle po dobu 14 dní v kalendářním roce. Ošetřovné se poskytuje pouze v případech, když pro péči o dítě nebo jeho ošetřování není k dispozici žádný jiný člen rodiny. Toto ustanovení se nevztahuje na ošetřování nemocného dítěte ve věku do 2 let.

Výše ošetřovného činí 80 % vyměřovacího základu.

Svobodná volba lékaře

Pojištěnci mají právo svobodně si vybrat všeobecného lékaře (základní zdravotní péče), který uzavřel smlouvu s Národním fondem zdraví (Narodowy Fundusz Zdrowia), a registrovat se u něj. Dvakrát ročně je možné změnit lékaře.

Regulační poplatky u léků

V oficiálním seznamu léků a léčiv se léky a léčiva klasifikují do čtyř kategorií:

  • léky vydávané do určité hranice bezplatně;
  • léky vydávané do určité hranice za paušální poplatek, přičemž výše paušálního poplatku může činit nanejvýš 0,5 % minimální mzdy;
  • léky vydávané za úhradu ve výši 30 % jejich ceny;
  • léky vydávané za úhradu ve výši 50 % jejich ceny.

Ostatní léky hradí pojištěnci v plné výši. V nemocnicích se léky poskytují bezplatně.

Zdravotnické pomůcky

Ministr zdravotnictví stanovuje vyhláškou horní limit úhrady léků či léčiv a zdravotnických pomůcek. Náklady na protézy, sluchadla /sluchové pomůcky a invalidní vozíky jsou z pojištění hrazeny do stanovené hranice. brýlová skla jsou z pojištění hrazena do výše 50 PLN za čočku (sklo) u osob mladších 18 let, resp. 35 PLN u dospělých.

Náhrada cestovních nákladů

Pojištěnci nemají nárok na náhradu cestovních nákladů. Pokud si však zdravotní stav pojištěnce vyžaduje pravidelnou nemocniční péči mimo místa bydliště, u níž není nutná hospitalizace, je poskytovatel služby povinen zajistit příjemci služby bezplatné ubytování a převoz z tohoto ubytování do nemocnice.

Zubní protéza (stomatologická protetická náhrada)

Náklady na zubní protézy se pojištěncům proplácejí jednou za 5 let.

 

Polska: Pojištění pro případ dlouhodobé péče

V Polsku neexistuje samostatné pojištění pro případ dlouhodobé péče. Existují však různé pro ošetřující osoby i osoby závislé na pomoci jiných osob.

Příplatek na péči: dávka poskytovaná osobám s nárokem na starobní, invalidní nebo pozůstalostní důchod, které jsou plně invalidní a závislé na pomoci jiných osob, nebo které dosáhly věku 75 let. Výše příplatku na péči činí 208,67 PLN měsíčně (a upravuje/zvyšuje se analogicky důchodům).

Příspěvek na péči se přiznává nesoběstačným osobám. Jeho výše činí 153 PLN měsíčně.

Dávka ošetřovného je určena pro osoby, které přestaly pracovat z důvodu poskytování péče osobě se zdravotním postižením, které vzniklo nejpozději do dosažení 18 nebo 25 let věku postiženého. V roce 2018 činí výše této dávky 1 477 PLN netto měsíčně.