Ubezpieczenie zdrowotne i chorobowe

Gdzie jestem ubezpieczony?

Jako pracownik transgraniczny ubezpieczony jesteś w kraju, w którym pracujesz. Jeżeli pracujesz jednocześnie w dwóch krajach, musisz ubezpieczyć się w kraju zamieszkania. Należy pamiętać, że między przedmiotowymi trzema krajami istnieją różnice w zakresie rodzajów ubezpieczeń. Konkretne informacje znajdziesz na poniższych stronach o poszczególnych krajach.

Czym są świadczenia rzeczowe i pieniężne?

Świadczenia rzeczowe obejmują przykładowo ambulatoryjną i stacjonarną opiekę medyczną, lekarstwa, środki rehabilitacji i pomocnicze oraz ewentualnie zwrot kosztów takich świadczeń.

Świadczenia pieniężne stanowią rekompensatę za utracone wynagrodzenie w razie choroby (zasiłek chorobowy) i macierzyństwa (zasiłek macierzyński/ porodowy).

Ustawowe ubezpieczenie zdrowotne i chorobowe obejmuje zarówno świadczenia rzeczowe, jak i pieniężne. Ze świadczeń rzeczowych można korzystać za granicą. W odniesieniu do świadczeń pieniężnych obowiązują natomiast zawsze przepisy kraju ubezpieczenia.

 

Co należy rozumieć pod pojęciem pomocy w zakresie świadczeń rzeczowych?

Pod tym pojęciem rozumie się współpracę zakładów ubezpieczeń zdrowotnych różnych krajów w celu zapewnienia ubezpieczonemu świadczeń rzeczowych również za granicą. Jeżeli pracownik jest ubezpieczony w kraju, w którym pracuje, może on wraz ze współubezpieczonymi członkami rodziny korzystać ze świadczeń w kraju zamieszkania według zasad tam obowiązujących. Jeżeli pracownik jest objęty ubezpieczeniem zdrowotnym w kraju zamieszkania, zasadniczo może korzystać z leczenia i opieki medycznej również w kraju, w którym pracuje. Pomoc w zakresie świadczeń rzeczowych zachodzi jednak tylko wówczas, gdy pracownik jest ubezpieczony w ramach ustawowego ubezpieczenia zdrowotnego. Jeżeli pracownik jest ubezpieczony w prywatnej kasie chorych lub według prywatnej taryfy, powinien się dowiedzieć, czy może korzystać ze świadczeń również w drugim kraju.

Praktyczna realizacja pomocy w zakresie świadczeń rzeczowych: Jeżeli pracownik jest ubezpieczony w kraju, w którym pracuje, a on lub jego rodzina chodzą do lekarza w miejscu zamieszkania lub korzystają z innych świadczeń medycznych, musi przedtem zwrócić się do swego zakładu ubezpieczenia zdrowotnego z prośbą o wystawienie formularza S1. Formularz ten jest potrzebny zakładowi ubezpieczenia zdrowotnego w kraju zamieszkania do rozliczeń z lekarzem, apteką, szpitalem itp. Od kasy chorych w miejscu zamieszkania pracownik otrzymuje dowód ubezpieczenia zdrowotnego. Z nim może korzystać z ustawowo przepisanych świadczeń rzeczowych w kraju zamieszkania, tak jakby był tam ubezpieczony.

 

Ubezpieczenie zdrowotne dla bezrobotnych i emerytów

Bezrobotni są objęci ubezpieczeniem zdrowotnym w miejscu zamieszkania, jeżeli pobierają tam świadczenia z tytułu ubezpieczenia na wypadek bezrobocia. Emeryci są z reguły objęci ubezpieczeniem zdrowotnym w kraju, gdzie mieszkają. Jeżeli jednak emeryt pobiera emeryturę wyłącznie z tytułu pracy zarobkowej za granicą, musi się również tam ubezpieczyć. To są ogólne reguły. Zaleca się, by kwestie obowiązku ubezpieczeniowego wyjaśniać indywidualnie.

 

Ubezpieczenie zdrowotne i chorobowe w Czechach

Specyfiką czeskiego systemu ubezpieczeń społecznych jest to, że ubezpieczenie chorobowe i ubezpieczenie zdrowotne są dwoma odrębnymi systemami. W ubezpieczeniu zdrowotnym wszyscy ubezpieczeni są obowiązkowo, w tym wszyscy pracownicy najemni zatrudnieni w Czechach. Wszyscy są ubezpieczeni w systemie tak zwanego powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Dla świadczeń dodatkowych można zawrzeć prywatne ubezpieczenie zdrowotne. W ubezpieczeniu chorobowym co do zasady ubezpieczeni są obowiązkowo wszyscy pracownicy najemni.

Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia chorobowego

Zasiłek chorobowy przysługuje co do zasady od 15. dnia kalendarzowego przejściowej niezdolności do pracy. Zasiłek chorobowy wypłacany jest za dzień kalendarzowy. Okres pobierania zasiłku chorobowego wynosi maksymalnie 380 dni kalendarzowych od momentu powstania przejściowej niezdolności do pracy lub zarządzenia kwarantanny, o ile nie ustalono inaczej.

Wysokość zasiłku chorobowego za dzień kalendarzowy wynosi:

  • 60 % zredukowanej dziennej podstawy wymiaru od 15. do 30. dnia kalendarzowego,
  • 66 % od 31. do 60. dnia kalendarzowego oraz
  • 72 % od 61. dnia kalendarzowego tymczasowej niezdolności do pracy aż do końca okresu pobierania zasiłku.

Zredukowaną dzienną podstawę wymiaru oblicza się, naliczając od średnich dochodów podlegających ubezpieczeniu społecznemu za dzień (= dzienna podstawa wymiaru):

  • 90 % kwoty do pierwszej granicy redukcji w wys. 1.000 CZK plus
  • 60 % kwoty między pierwszą a drugą granicą redukcji w wys. 1.499 CZK plus
  • 30 % kwoty między drugą a trzecią granicą redukcji w wys. 2.998 CZK dla zasiłku chorobowego, dodatku pielęgnacyjnego oraz dodatku z tytułu opieki długotrwałej.

Kwota wykraczająca poza trzecią granicę redukcji pozostaje nieuwzględniona.

Wysokość granic redukcji obowiązujących od dnia 1.1. danego roku kalendarzowego jest ogłaszana przez Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej w dzienniku urzędowym.

Zasiłek chorobowy nie przysługuje na przykład ubezpieczonym, którzy swą przejściową niezdolność do pracy wywołali umyślnie oraz ubezpieczonym, którzy w trakcie przejściowej niezdolności do pracy lub zarządzonej kwarantanny zyskali prawa emerytalne, o ile ubezpieczona działalność została zakończona przed dniem, w którym ubezpieczony zyskał prawo do pobierania emerytury. W tym przypadku prawo do zasiłku chorobowego wygasa ostatniego dnia przed dniem kalendarzowym, w którym powstało prawo do pobierania emerytury.

Inne świadczenia z ubezpieczenia chorobowego

Dodatek pielęgnacyjny przysługuje pracownikom, którzy opiekują się chorym dzieckiem lub dorosłym członkiem swego gospodarstwa domowego lub którzy w pewnych przypadkach opiekują się też zdrowym dzieckiem poniżej 10. roku życia (np. jeżeli szkoła z powodu epidemii nieoczekiwanie musiała tymczasowo zostać zamknięta itd.). Warunki: wspólne gospodarstwo domowe z daną osobą (poza dziećmi poniżej 10 lat) i brak innej osoby mogącej podjąć opiekę.

Maksymalny okres pobierania dodatku:

  • 9 dni kalendarzowych na przypadek,
  • 16 dni kalendarzowych dla osób pracujących, samotnie wychowujących, które opiekują się co najmniej jednym dzieckiem w wieku szkolnym poniżej 16 lat.

Nie ma okresu karencji. Zasiłek wynosi 60 % dziennej podstawy wymiaru.

 

Z dniem 1.6.2018 wprowadzone zostaje nowe świadczenie z ubezpieczenia chorobowego – tak zwany. zasiłek z tytułu opieki długotrwałej. Przysługuje ono osobie sprawującej opiekę i jest zależne od spełnienia warunków.

Stan zdrowia osoby wymagającej opieki musi się na tyle poważnie pogorszyć, że konieczne jest leczenie stacjonarne w szpitalu przez co najmniej 1 tydzień. Na wypisie ze szpitala musi widnieć potrzeba co najmniej 30-dniowej opieki całodobowej. Poza tym osoba wymagająca opieki musi udzielić pisemnej zgody na opiekę przez konkretną bądź konkretne osoby.

Sprawujący opiekę musi członkiem bliskiej rodziny osoby wymagającej opieki (zalicza się do nich partnerów życiowych) lub osobą jej bliską lub żyjącą we wspólnym gospodarstwie domowym. Jeżeli sprawujący opiekę jest pracownikiem, to w ciągu ostatnich 4 miesięcy musiał być objęty ubezpieczeniem chorobowym przez co najmniej 90 dni i podczas zwolnienia z tytułu opieki nie może wykonywać pracy zarobkowej. Okres pobierania zasiłku wynosi maks. 90 dni kalendarzowych. W tym czasie kilka osób sprawujących opiekę może w poszczególne dni zmieniać się w tej roli. Na czas ewentualnego ponownego przyjęcia osoby wymagającej opieki na leczenie stacjonarne w szpitalu osoba ta nie otrzymuje świadczenia. Zasiłek z tytułu opieki długotrwałej w przypadku danego ubezpieczonego (czyli sprawującego opiekę) przysługuje ponownie dopiero po upływie 12 miesięcy od końca poprzedniego zwolnienia z tytułu opieki z poborem świadczenia.

Jeżeli nie stoją na przeszkodzie żadne powody zakładowe, pracodawca zobowiązany jest do zwolnienia pracownika sprawującego opiekę.

Zasiłek z tytułu opieki długotrwałej wynosi 60 % dziennej podstawy wymiaru.

 

Świadczenia opieki zdrowotnej opłacane z ubezpieczenia zdrowotnego

  • badania profilaktyczne
  • lekarstwa i medyczne środki pomocnicze
  • ratownictwo medyczne
  • leczenie stomatologiczne
  • transport pacjentów
  • leczenie kuracyjne
  • leczenie ambulatoryjne i stacjonarne, łącznie z badaniami diagnostycznymi, rehabilitacją i leczeniem osób przewlekle chorych

Powszechne ubezpieczenie zdrowotne tylko w ustalonym zakresie przejmuje koszty leczenia stomatologicznego. W wielu przypadkach (np. materiały spoza standardowego katalogu) koszty leczenia muszą być pokrywane przez samych ubezpieczonych.

Swobodny wybór lekarza

Ubezpieczeni mają co do zasady prawo do swobodnego wyboru lekarza. W przypadku tzw. zarejestrowanych lekarzy, odpowiedzialnych za podstawowe leczenie ambulatoryjne (np. lekarze ogólni/lekarze rodzinni, pediatrzy, stomatolodzy i ginekolodzy) zmiana możliwa z reguły tylko co trzy miesiące, poza tym w każdej chwili.

Jednak ze względu na refundację kosztów leczenia ważne jest pamiętać, że lekarz musi mieć podpisany kontrakt z daną kasą chorych.

Współpłacenie i opłaty

Koszty wielu środków leczniczych i pomocniczych refundowane są tylko do pewnej wysokości lub nie są refundowane wcale. Dlatego często konieczna jest dopłata ze strony ubezpieczonych.

Ubezpieczeni muszą poza tym uiszczać opłaty w wysokości 90 CZK za pogotowie lekarskie lub stomatologiczne, chyba że lekarz stwierdzi, że stan ubezpieczonego wymaga skierowania na leczenie stacjonarne. Określone grupy pacjentów (np. osoby pobierające świadczenia pomocy w utrzymaniu) są zwolnione z opłat.

Dla współpłacenia obowiązuje górna granica w wysokości 5.000 CZK (1.000 CZK dla dzieci poniżej 18 l. i ubezpieczonych powyżej 65 l. oraz 500 CZK dla ubezpieczonych powyżej 70 l.) na rok kalendarzowy.

Dalsze informacje dot. ubezpieczenia zdrowotnego (bez ubezpieczenia chorobowego) znajdziesz też na stronie internetowej krajowej instytucji łącznikowej ds. transgranicznej opieki zdrowotnej (Kancelář zdravotního pojištění) www.kancelarzp.cz

 

Czechy: Potrzeba opieki

Konieczne świadczenia zdrowotne są opłacane przez publiczny system ubezpieczenia zdrowotnego, niezależnie, czy osoba wymaga opieki czy nie. Świadczenia pielęgnacyjne finansowane są przez państwo (zasiłek pielęgnacyjny) oraz z dotacji państwa i regionów dla świadczeniodawców.

Podstawowe zasady: Opieka długotrwała nie odbywa się w ramach samodzielnego systemu (jak w Niemczech w przypadku ubezpieczenia pielęgnacyjnego), lecz z jednej strony jako część służby zdrowia w gestii Ministerstwa Zdrowia, a z drugiej strony w systemie usług socjalnych, za które odpowiada Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej. Oba systemy mają swe własne regulacje ustawowe, niezależne od siebie kryteria dopuszczeniowe i jakościowe oraz różne metody finansowania.

Zakres zastosowania: Adresatami systemu opieki są osoby starsze, osoby niepełnosprawne i przewlekle chore, których umiejętność samopomocy i samodzielność jest ograniczona. Zasiłek pielęgnacyjny wypłaca się osobom wymagającym opieki. Kwota obliczana jest według potrzeby opieki przez inne osoby na więcej niż rok: grupy pielęgnacyjne I do IV, z różnymi warunkami dla osób dorosłych i dzieci.

Grupy pielęgnacyjne: 4 stopnie potrzeby opieki (grupy pielęgnacyjne): lekka, średnia, ciężka i całkowita potrzeba (opieki) ze względu na długotrwale pogorszony stan zdrowia.

Długość trwania świadczenia: Bez ograniczeń

Orzecznictwo: Potrzeba opieki osoby chcącej korzystać ze świadczenia oceniana jest przez pracownika opieki społecznej właściwego wojewódzkiego oddziału Urzędu Pracy a następnie przez właściwą powiatową placówkę zakładu ubezpieczeń społecznych. Na podstawie tej oceny wojewódzki oddział Urzędu Pracy wydaje decyzję w sprawie przyznania lub nieprzyznania zasiłku pielęgnacyjnego.

Świadczenia rzeczowe:

  • Opieka w domu (opieka rodzinna, mobilne lub ambulatoryjne służby opiekuńcze)
  • Opieka półstacjonarna (placówki opieki dziennej i tygodniowej, opieka odciążająca)
  • Opieka w pełni stacjonarna (domy opieki/ seniora, placówki dla niepełnosprawnych, uzależnionych itd.)

Świadczenia pieniężne: Zasiłek pielęgnacyjny przeznaczony jest na pokrycie wydatków na pielęgnację i opiekę nad osobą wymagającą pielęgnacji. Za wypłaty odpowiedzialny jest właściwy wojewódzki oddział Urzędu Pracy.

Kontroluje on jego prawidłowe wykorzystanie zgodne z przeznaczeniem. Zasiłek pielęgnacyjny dla osób wymagających opieki poniżej 18 lat (za miesiąc):

  • Grupa I: 3.300 CZK
  • Grupa II: 6.600 CZK
  • Grupa III: 9.900 CZK
  • Grupa IV: 13.200 CZK

Dodatek pielęgnacyjny dla osób wymagających opieki powyżej 18 lat (za miesiąc):

  • Grupa I: 880 CZK
  • Grupa II: 4.400 CZK
  • Grupa III: 8.800 CZK
  • Grupa IV: 13.200 CZK

Zasiłek pielęgnacyjny może zostać podwyższony o 2.000 CZK miesięcznie, jeżeli w przypadku osoby uprawnionej mamy do czynienia:

  • z dzieckiem poniżej 18 lat, wobec którego istnieje obowiązek utrzymania, lub z rodzicem, który utrzymuje dziecko poniżej 18 lat, wobec którego istnieje obowiązek utrzymania i równocześnie dochód uprawnionego do świadczenia oraz osób, których dochód uwzględnia się do oceny prawa do zasiłku, nie przekracza dwukrotności minimum egzystencji,
  • z dzieckiem w wieku od 4 do 7 lat, wobec którego istnieje obowiązek utrzymania, z grupą pielęgnacyjną III lub IV.